Ricardo Armando Otero

Introducción

Entre 1981 y 1984 el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP), siguiendo la metodología de Myers y Slee (PAS-MAP, EUA, 1950), y a la Acreditación Hospitalaria, estableció por Resolución N° 5053/80 un sistema de evaluación de la calidad en internación que, por el número de personas, establecimientos involucrados y extensión en el tiempo, creemos que ha sido el mayor de los desarrollados en la República Argentina.

Aunque hoy antiguo, presentarlo en este momento quizás sirva de aliciente para impulsar iniciativas que podrían beneficiarse de la disponibilidad tecnológica de la que se carecía cuarenta años atrás. Por otra parte, haber sido el primer trabajo de salud pública que obtuvo un Premio de la Academia Nacional de Medicina (1985), también justifica su rescate.

Implementación

El proyecto fue aplicado a los efectores contratados por el INSSJP de la Capital Federal. El objetivo del proyecto, según el artículo 1º de la Resolución mencionada, era establecer un Sistema de Bonificación a través del Programa de Acreditación Periódica de Establecimientos de II Nivel capitados. En este artículo nos centraremos en los aspectos referidos a la calidad de atención y no tanto en lo económico ni en los atinentes a las relaciones financiador – efector.

Los componentes básicos eran dos: la Planilla de Evaluación Concurrente (PEC), y la Guía de Acreditación Periódica (GAP). La PEC requería responder a 418 interrogantes (muchos con respuestas multiple choice) y se completaba en todos y cada uno de los ingresos de los establecimientos contratados por el INSSJP. Los profesionales del INSSJP la iban llenando diariamente en base a los registros médicos, clasificando la información contenida en:

– Datos para describir la atención (datos del beneficiario, del establecimiento, fecha y hora de ingreso, diagnóstico presuntivo, etc., etc.).

– Datos para evaluar la atención (tipo de ingreso –urgencia o programada- origen del ingreso –médico de cabecera, especialista o servicio de urgencia-, estadía, condiciones al egreso –curado, mejorado, fallecido-, etc.).

– Prácticas diagnósticas y terapéuticas, cirugías y condiciones en que fueron desarrolladas, complicaciones.

– Opinión de los profesionales del INSSJP acerca de la atención recibida. Luego de iniciado se agregaron algunos protocolos referidos a las patologías más frecuentes para evitar sesgos de auditoría.

La GAP evaluaba mensualmente la estructura y los procesos hospitalarios mediante el análisis de nueve dominios (emergencias, UTI, consultorios externos, internación, higiene y confort, rechazos por falta de camas o complejidad, denuncias por problemas en la atención, incumplimientos contractuales y una evaluación final).

Basándose en los resultados obtenidos por ambas ramas del estudio, se confeccionaba un ranking hospitalario, que el INSSJP utilizó para otorgar estímulos económicos a los mejor ubicados.

Resultados

El universo en estudio ascendió a 1.200.000 personas, con una edad promedio de 70,9 años y un índice de masculinidad de 0,91. La experiencia quizás haya sido la que mayor cantidad de recursos humanos desplegó en toda la historia de la auditoría argentina (en total, 214 médicos, 11 técnicos en estadística, 15 profesionales de sistemas y 4 graboverificadores).

Durante los 5 años de actividad, se analizaron 89 establecimientos con internación (25% públicos, 63% privados y 12% de comunidad). Se evaluaron 480.000 egresos (tasa de utilización de 7,9 egresos por 100 beneficiarios/año). Algunos de sus resultados fueron:

· 29,7% de las internaciones correspondieron a patologías del aparato circulatorio y 16% del digestivo.

· Mortalidad bruta: 18,2% (38,2% por patología circulatoria y 16,5% respiratoria).

· El 30% fue sometido a cirugía. Intervenciones más frecuentes: gastroenterología (37,2%), ortopedia y traumatología (19,5%), y urología (12,6%). Complicaciones postquirúrgicas, 13,9%. Hoy llamaríamos “eventos adversos” a casi todas ellas. 95% fueron evaluados prequirúrgicamente; 50% con riesgo 2/3 (se monitorizó al 87%).

· 16% pasó por UTI, pero hubo 6,4% de rechazos en primera instancia e ingresos tardíos. El 3,1% de las estadías fueron consideradas “insuficientes” o “excesivas”.

· Un 23,2% de las historias clínicas fue calificado como “incompleta”, con 12,1% de incongruencias diagnósticas ingreso – egreso.

· Utilización de alta complejidad: 8 prácticas cada 100 egresos. El 21% fueron TAC de cerebro y 60% cirugías cardiovasculares (en esa época no había RM ni hemodinamia y la ecocardiografía estaba en pañales).

· El 6,8% de los pacientes calificó como “desfavorable” la atención recibida.

· 6,4% de 31.468 egresos fue estimado como “recuperado”, 66,5% “mejorado” y 7,2% “empeorado”, mientras que la atención fue “inadecuada” para los auditores del INSSJP en el 11% de los casos.

Consideraciones

Como suele suceder en nuestro país, el proyecto duró tanto como sus propulsores en los niveles decisorios de la obra social. El cambio de autoridades en el INSSJP supuso el fin de los esfuerzos. Quizás la mayor crítica que se le podría hacer es un presumible alto costo, debido a la masiva utilización de recursos humanos y aplicación de metodología censal, en lugar del muestreo. La tecnología de la información disponible actualmente hubiera bajado esos costos.

Para dar cierta idea de la magnitud de la tarea: los datos recogidos a mano en planillas preimpresas se graboverificaban en cinta magnética y eran procesados por el Centro Único de Procesamiento Electrónico de Datos (CUPED, desaparecido en 1989), del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Para procesar la información y poder analizarla, se requería la intervención de los expertos del CUPED en reuniones de varias jornadas con los responsables del proyecto, para establecer los datos a cruzar, criterios de cruce, alcance, etc. Estas salidas se entregaban en formularios continuos tamaño oficio con cientos de miles de datos que -se dice-, sobrepasaban la altura de la cintura de un hombre… ¡y esto analizando sólo una pequeña parte de la información recogida!

Conclusión

El proyecto alcanzó un enorme nivel de detalle, a pesar de una limitada disponibilidad de las tecnologías de la información. Esto significó gran consumo de recursos, principalmente en términos de horas de dedicación de un verdadero ejército de personas. A pesar de todo ello, le permitió al Instituto obtener una visión muy cercana a la realidad de lo que sucedía a sus beneficiarios en el momento de internarse y tomar medidas para revertir o al menos paliar sus efectos no deseados. También significó estímulos para la mejora de los efectores de salud.

Ricardo Armando Otero, 2021