QUÉ, PARA QUÉ, CÓMO, POR QUÉ
Existe una amplia coincidencia en la comunidad sanitaria de que nuestro sistema de salud requiere transformaciones si quiere seguir brindando más y mejor salud. El disenso que paraliza el cambio aparece cuando se plantea qué modificaciones introducir y cómo hacerlo.
Algunos consideran que la solución es dotar al sistema de salud de una Ley rectora que defina qué debe hacer el gobierno nacional, los provinciales y los municipales, las obras sociales, las prepagas, los hospitales y los centros ambulatorios. Otros consideran que ese medio es necesario pero no suficiente y proponen un pacto que comprometa a los actores estatales y privados en un conjunto de cambios concretos. Pero nuevamente, el problema aparece cuando se discute qué debería incorporar esa norma marco o pacto.
Desde mediados del año 2011 un conjunto de sanitaristas nos venimos reuniendo en forma periódica para debatir sobre estas cuestiones y generar un núcleo de coincidencias básicas respecto de lo que consideramos debería contemplar una futura organización, legislación y modelo de atención de la salud.
Somos personas provenientes de diferentes campos vinculados con la salud (medicina, economía, sociología, ciencia política, derecho, entre otras), con experiencia en diversos ámbitos institucionales (académicos, público o privado). Esta iniciativa se inspira en algunas experiencias como la brasileña, donde se llegó a conformar un espacio, integrado por individuos, organizaciones, funcionarios y legisladores de diferentes partidos políticos, desde donde impulsaron una visión compartida respecto de lo que debería ser un proceso para la redefinición del sistema de salud y se logró avanzar con coincidencias básicas para sostener un proceso de reforma.
Del mismo modo, a partir de la generación de este espacio buscamos avivar el debate para comenzar a edificar una visión compartida sobre un posible modelo de salud argentino. Este consenso, que se plasma en el documento Pacto Argentino por la Inclusión en Salud (PAIS), es solo el punto de partida.
QUÉ
La Argentina necesita superar la inequidad y desarticulación que hoy tiene su sistema de salud y avanzar hacia un sistema de atención sanitario integrado y equitativo, que ponga al ciudadano en primer lugar. Esta es la visión que guía a la convocatoria para conformar un PACTO ARGENTINO POR LA INCLUSIÓN EN SALUD (PAIS). Priorizar al ciudadano implica, por un lado, tener en cuenta tanto sus expectativas, como las barreras y dificultades que encuentra al transitar por el sistema y, por el otro, defender su derecho a la salud garantizando el cumplimiento de las obligaciones de quienes integran el sistema. La falta de articulación no se superará con la mera participación de todos los actores: es necesario que se involucren, con roles definidos, desempeñando funciones precisas y en el marco de un sistema.
El objetivo es conseguir más y mejor atención de la salud para los habitantes del país a partir de la articulación, movilización y plena utilización de todos los recursos disponibles.
El PACTO ARGENTINO POR LA INCLUSIÓN EN SALUD es el primer paso para una transformación institucional del sector, que permita al Ministerio de Salud de la Nación, los ministerios provinciales y su herramienta de coordinación, el COFESA (Consejo Federal de Salud), trabajar en forma articulada, como un comando estratégico único, donde cada actor tenga un área de intervención y función determinada. Solo se alcanzará una sólida rectoría cuando los ministerios de salud tengan injerencia efectiva y transparentada sobre las prestaciones que brindan la seguridad social (obras sociales nacionales, provinciales, PAMI y otros agentes), las empresas de medicina prepaga y los otros actores que proveen atenciones a los diferentes grupos poblacionales.
La estructura política y administrativa federal del país condiciona al funcionamiento del sistema de salud, pero no lo condena a la atomización y a la anarquía donde «cada cual atiende su juego». Otros países federales lograron construir la rectoría en salud e implantar mecanismos de consenso y concertación estables. Argentina también puede y debe hacerlo.
El PACTO ARGENTINO POR LA INCLUSIÓN EN SALUD surge de la necesidad de incorporar cambios normativos que organicen las responsabilidades en el financiamiento y la gestión de la atención de la salud. El modelo de atención es un esquema de división del trabajo del sistema para construir salud. Definirlo, por lo tanto, significa establecer qué cuidados se deben brindar, quién los debe brindar, cuándo y cómo.
Construir salud es un objetivo complejo y no se parece a la producción de ningún otro bien. Su complejidad se manifiesta, por ejemplo, en los cuidados a aplicar. Menos cuidados de los necesarios pueden implicar un aumento de los riesgos de enfermar o morir; pero aplicar más de los requeridos, además de aumentar los costos, puede igualmente incrementar los riesgos. Otro ejemplo lo constituyen los servicios del primer nivel de atención que se transforman en centros de emergencia y resultan tan disfuncionales para el sistema como aquellos servicios de alta complejidad que asumen cuidados primarios. Por eso, decidir qué modelo de atención pretende construir la Argentina es el primer paso para definir nuestro modelo de salud.
El PACTO ARGENTINO POR LA INCLUSIÓN EN SALUD considera imprescindible aumentar la inversión del Estado en el sector y disminuir el gasto directo de las familias. La inversión total en salud del país es una de las más altas de América Latina, tanto en términos de porcentaje del PBI como de gasto anual por habitante. Sin embargo, la salud que se logra resulta insuficiente. Los sistemas de otros países con niveles de gasto sanitario menores registran mejores resultados. El problema no reside en el nivel de inversión sino en su composición: el componente gubernamental detenta una baja participación en la financiación sectorial. Además, la mayor parte del gasto público en salud corresponde a recursos provinciales y municipales, mientras que la participación del presupuesto nacional en la financiación sanitaria es residual.
Incrementar el peso de la participación de los recursos nacionales en la financiación sanitaria es central para lograr un mejor rendimiento y una distribución más equitativa de los recursos. En otras palabras, no es necesario aumentar el gasto total, sino la inversión pública. Si se pretende producir más y mejor salud es necesario que el gasto nacional aumente y que, al mismo tiempo, disminuya el aporte de las familias. Esto generaría mayor capacidad de rectoría por parte del Estado y también permitiría aumentar la equidad en el gasto.
POR QUÉ
Es necesaria una transformación del sistema de salud. Hasta hace algunas décadas, la Argentina detentaba los mejores indicadores epidemiológicos de la región. Hoy, se han perdido posiciones en términos de esperanza de vida al nacer y de tasas de la mortalidad infantil, de la de menores de cinco años y de la materna; y la posición empeora cuando se examinan causas específicas como la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, la Argentina continúa siendo el país con mayor gasto en salud per cápita de la región. En síntesis, el sistema resulta cada vez más caro y genera menores resultados en términos de indicadores sanitarios.
Esta situación no se soluciona solo invirtiendo más dinero en el sistema. Para superarla es necesario redefinir el modelo de atención y de gestión de la salud, lo que permitiría: conquistar más salud, reduciendo la morbi-mortalidad; mejorar la distribución de la salud mediante la reducción de las brechas en los indicadores entre grupos poblacionales; superar la desarticulación del sistema de salud y avanzar hacia su integración.
CÓMO
Con una propuesta factible por su consistencia técnica, y viable a través de una construcción política consensuada para el largo plazo. Para concretar los objetivos de este Pacto es necesario superar obstáculos y construir alianzas sustentadas en argumentos sólidos para convencer a todos los involucrados en ese proceso. En suma, implica elaborar y proyectar un futuro deseable y, sobre todo, compartido.
Para sincronizar acciones y voluntades, primero hay que compartir una bandera (valores y compromisos). La bandera es el fin último, y sus fundamentos el horizonte hacia el cual avanzar. Un Plan de esta naturaleza no es viable sin una imagen compartida del mañana por la que vale la pena asumir el compromiso de enfrentar los potenciales conflictos venideros (que aparecen en cualquier sociedad democrática cuando se impulsan cambios que afectan intereses particulares o, simplemente, rutinas instaladas de larga data). Posicionarse y marcar este horizonte compartido implica también establecer las alianzas necesarias, sobre la base de cesiones que prioricen la esencia del objetivo final.
El camino para sumar voluntades comienza desde el consenso como arena sanitaria. Nuestro objetivo inmediato es presentar esta propuesta a los grupos de opinión involucrados en el sistema de salud. Es deseable que los diferentes actores de la sociedad —ciudadanos, académicos, ONGs, financiadores, prestadores, administradores, funcionarios y políticos— se integren en la construcción de un canal de comunicación que permita construir las bases de un mejor sistema de atención de la salud.
¿Por qué iniciar este proceso? En primer lugar, porque es una responsabilidad del Estado garantizar el derecho de los habitantes a protecciones de salud, equitativas y adecuadas. La Constitución Nacional manifiesta que la organización de un sistema de salud en la Argentina debe realizarse sobre bases federales, considerando la responsabilidad de las provincias en esa materia. Las provincias han retenido las funciones asociadas a los cuidados de salud, sin delegarlas en la Nación.
La Carta Magna también incorpora todas las convenciones y tratados de derechos humanos internacionales que consideran a la salud como un derecho humano, que debe garantizarse a través de un sistema que efectivice estos principios y valores para todos los habitantes del país.
Dos personas con las mismas necesidades sanitarias deben recibir cuidados idénticos en calidad y oportunidad. Si no es posible lograr esto en forma inmediata, es fundamental asumir este criterio como meta hacia la que deben dirigirse las transformaciones progresivas del sistema.
En segundo lugar, porque este camino de convocatoria y construcción permitirá que los argentinos generen un ámbito adecuado para la discusión y el logro de un acuerdo indispensable. Este Pacto plasma un núcleo de coincidencias básicas respecto de lo que deberían ser una futura organización, legislación y modelo prestacional de la salud.
En esta dirección, el Pacto se inspira en la posibilidad de construir un movimiento político integrado por individuos, organizaciones, funcionarios y legisladores de diferentes partidos que compartan ese núcleo respecto de lo que debería ser un proceso de reforma, organización y financiamiento del sistema de salud.
PARA QUÉ
El fin último es alcanzar un modelo ciudadano de salud. Concretar derechos es más que combatir enfermedades y ganar años de vida. Además de evitar las muertes, tanto como sea posible, hace falta darle calidad de vida a los años ganados. El sector sanitario no garantiza esto, pero contribuye a reducir las enfermedades y sus secuelas. En otras palabras, este Pacto busca aumentar la cantidad y calidad de vida para que los habitantes del país se realicen y concreten sus derechos.
La construcción del sistema de salud se debería sustentar en principios y valores éticos fundamentales, derivados de la aplicación de los principios normativos de la bioética a la atención de la salud: a) justicia, b) beneficencia y c) autonomía.
a) El principio de justicia se basa en el derecho individual y social de los habitantes a la atención de la salud, y por lo tanto exige que el sistema de salud se sustente en los siguientes valores:
Universalidad: El sistema de salud debe asegurar la cobertura de toda la población. Esto implica garantizar la accesibilidad oportuna a la atención de salud con independencia de la condición económica, social, cultural o de salud de los habitantes. Solo mediante la reducción de las barreras geográficas, económicas, legales, administrativas y culturales a los servicios de salud puede lograrse una cobertura universal y equitativa.
Solidaridad: La base financiera del sistema debe sustentarse en el aporte proporcional al nivel de ingresos e inversamente proporcional al estado de necesidad. Asimismo, en la preeminencia del interés colectivo sobre el particular, cuando ambos entran en conflicto.
Equidad: La distribución de los recursos y de los servicios de salud debe realizarse de acuerdo con las necesidades de la población, otorgando prioridad a los miembros más vulnerables por razones biológicas, económicas, sociales o culturales. La Argentina no puede continuar con un sistema de salud que en base a una cobertura universal teórica, registra profundas desigualdades en la cantidad y calidad de los servicios que se prestan a diferentes grupos de población.
b) El principio de beneficencia, entendido como el imperativo moral de hacer el bien y también de no hacer mal (no maleficencia), exige que el sistema de salud se sustente en los siguientes valores:
Calidad: La atención de la salud debe garantizar el mejoramiento constante de los servicios sustentados en el conocimiento científico actualizado y en procesos de calidad técnica probada, en base a su eficacia (capacidad para resolver el problema), eficiencia (con uso racional de los recursos) y efectividad (impacto real en la salud de la comunidad). Para ello debe promover la evaluación y acreditación de los servicios, reducir los efectos adversos, y procurar la satisfacción de las necesidades y expectativas de la población sobre la base del trato digno, respetuoso y con sensibilidad humana por parte del equipo de salud.
Integridad: Conjunción armónica y efectiva para la satisfacción de las necesidades de la población en términos de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de su salud. Esto requiere un modelo de atención integral que asegure el cuidado de la salud con un enfoque holístico y ecológico, que contemple no solo la dimensión biológica, sino
también los aspectos psicológicos, sociales y culturales de la condición humana.
Continuidad: El cuidado de la salud debe brindarse a las personas en forma continua, desde antes del nacimiento hasta la muerte. De esta manera se facilita la intervención oportuna sobre determinantes, factores de riesgo, enfermedades y otros problemas de salud, así como el cuidado permanente frente a enfermedades crónicas e invalidez.
c) El principio ético de autonomía, como expresión del derecho de las personas a que se respete su voluntad en un asunto tan importante como la vida y la salud, impone que el sistema de salud garantice la vigencia de los siguientes valores:
Humanización: La atención de la salud debe considerar, comprender y respetar los sentimientos, modos de vida, pautas culturales, valores y creencias de las personas y las comunidades. La personalización en el cuidado de la salud constituye el valor básico de una medicina humanizada, basada en el reconocimiento del paciente como protagonista principal del proceso salud-enfermedad-atención-cuidado.
Participación: Los ciudadanos y los diversos actores sociales que componen el sistema de salud tienen derecho a ser protagonistas en las decisiones sobre planificación y control de los servicios y en el uso de los recursos, mediante espacios de participación social y concertación sectorial en las organizaciones e instituciones públicas de nivel nacional, provincial, municipal o social.
Responsabilidad: Los actores sociales y políticos que componen el sistema de atención de la salud deben asumir su responsabilidad en el cumplimiento de los principios y valores mencionados. La atención de la salud es un bien público, con independencia de la propiedad (estatal o privada) de los proveedores de servicios, y las instituciones y actores del sistema deben rendir cuentas y responder con transparencia ante la población por las acciones que se realizan.
