
Médico. Gastón Perman es un médico especializado en medicina interna y salud pública. Es el responsable la integración sociosanitaria en el Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. También es director del Departamento de Salud Pública y profesor titular de Salud Pública y Gestión de Sistemas de Salud en la universidad asociada.
El alcance de su trabajo va desde el desarrollo y la evaluación de programas de promoción de la salud y participación comunitaria, hasta otros dirigidos a personas frágiles y vulnerables, con un enfoque centrado en el paciente y su contexto.
Hacia un sistema de salud realmente integrado y de valor
Durante años venimos discutiendo en la Argentina sobre los problemas de nuestro sistema de salud. Sobre su fragmentación en los subsistemas público, de seguridad social y privado. Sobre las dificultades relacionadas con su acceso, financiamiento, eficiencia y equidad. Ahora bien, a pesar de tener un claro diagnóstico, y de que la magnitud del problema es enorme (puesto en evidencia para la ciudadanía con la tragedia de la pandemia por COVID-19), llamativamente no hay un plan concreto y factible sobre cómo empezar a resolverlo.
Recientemente se retomó la discusión sobre la necesidad de integrar el sistema de salud. Este debate es bienvenido y necesario, aunque cuando se plantea en términos tan inespecíficos, o cuando cae en pujas políticas o sectoriales, sin trabajar en un consenso y una hoja de ruta clara, genera justamente el efecto opuesto: la paralización que lleva al status quo y la eternización de los mismos problemas de siempre.
Cuando se analiza qué tipos de sistema de salud son más efectivos (desde un enfoque multidimensional), los sistemas de salud universales, como el español o el inglés, parecen ser mejores. Sin embargo, la adopción de un sistema similar en la Argentina no parece viable actualmente. Máxime cuando se lo piensa como un acto mágico, que por el solo hecho de copiar alguno de estos sistemas de salud, los resultados estarían garantizados. Hacer eso en forma aislada posiblemente destruya lo que funciona bien y escale las dificultades donde ya se acumulan serios problemas. Y más allá del diseño final del sistema que decidamos adoptar, una de las características que tienen los mejores sistemas de salud del mundo es que son transparentes, se gestionan con indicadores clave, y dan cuenta de sus resultados a la sociedad. Por lo tanto, si no avanzamos en esta dirección, nunca podremos acercarnos a esos resultados esperados.
Entonces, si bien es cierto que al hablar de integración del sistema de salud argentino [1] necesariamente se debe considerar cómo garantizar el acceso, promover la equidad, garantizar el financiamiento y mejorar la eficiencia. O sea, cómo lograr que una persona que habita el suelo argentino pueda acceder a los servicios de salud que necesite, independientemente del subsistema de salud al que pertenezca, sin costos extra en el punto de atención, y que este funcionamiento sea sustentable en el tiempo. Pero el concepto de integración no se limita a esto.
Cuando en el mundo se habla de integración, habitualmente se hace referencia a servicios de salud integrados y centrados en la persona. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció un marco de referencia para ello.[2] Define a servicios de salud integrados como servicios de salud gestionados y dispensados de tal manera que las personas reciban servicios asistenciales sin interrupciones entre los de promoción de la salud, de prevención, diagnóstico, tratamiento y, si corresponde, y los de gestión de enfermedades, rehabilitación y de atención paliativa. Todo ello de forma coordinada entre los diferentes componentes del sector de la salud y fuera de éste, ajustado a las necesidades a lo largo de todo el ciclo de vida. Para avanzar en esta línea, la OMS propone cinco fines estratégicos generales. Estos son interdependientes, por lo que no avanzar en alguno de ellos podría limitar el progreso o los resultados de otros.
El primer fin estratégico es responsabilizar y hacer participar a las personas y a las comunidades. Implica reforzar la autonomía de las personas para que tomen decisiones eficaces sobre su propia salud y que las comunidades participen activamente en la coproducción de entornos saludables. Además, implica llegar a subgrupos marginados para garantizar el acceso universal y participar en la coproducción de servicios de salud que considere sus necesidades específicas. Ejemplos pueden ser las decisiones médicas compartidas, la autogestión de la salud, reforzar la participación social en la salud, la capacitación de cuidadores informales, grupos de apoyo mutuo y pacientes expertos, el cuidado de los cuidadores, o la prestación de servicios de extensión a subgrupos insuficientemente atendidos (mediante unidades móviles, telemedicina, etc.).
El segundo fin estratégico es fortalecer la gobernanza y la rendición de cuentas. Va desde la participación en la formulación de políticas a la evaluación del desempeño en todos los ámbitos del sistema de salud, desde el nivel de planificación hasta el clínico. Considera una responsabilidad compartida entre los distintos actores del sistema (con distintos roles, pero incluyendo incluso a la comunidad general). Es fundamental la transparencia y la correcta utilización de recursos y de los datos disponibles para la mejora de resultados.
El tercer fin estratégico es reorientar el modelo asistencial. Esto implica invertir en una atención holística e integral, fortalecer la promoción de la salud y prevención desde la atención primaria, así como respetar las diferencias de las personas y sus preferencias culturales. Incluye, por ejemplo, el trabajo interdisciplinario, en el domicilio de personas que así lo requieran, atención escalonada del paciente o uso compartido de recursos médicos electrónicos.
El cuarto fin estratégico es coordinar los servicios entre los sectores y dentro de ellos. Esto no significa que deba haber una fusión de estructuras o procesos, pero sí adaptar y armonizar los procesos y la información entre los distintos servicios para mejorar la atención. Ejemplos de esto son sistemas de derivación, gestión de casos, transición de los cuidados, integración de programas verticales, así como alianzas intersectoriales, adaptar los planes de estudios de profesionales para el desarrollo de nuevas competencias, o la inclusión de la salud en todas las políticas.
El quinto y último fin estratégico es crear condiciones propicias para el desarrollo de las otras estrategias y lograr una transformación efectiva. Para ello es necesario trabajar en distintas líneas, como en implementación de sistemas de información, reforma del sistema de pago, mejora de las condiciones laborales, desarrollo de liderazgos distribuidos, y trabajo en mejora continua de la calidad, entre tantas otras.
Por supuesto que estos fines generales deberán ser adaptados a nuestra realidad local, posibilidades y prioridades. Es más, ya existen experiencias positivas en nuestro medio en las distintas líneas estratégicas, tanto en el sector público como privado, y a nivel macro, meso y micro. El programa Redes o la red de salud AMBA, el trabajo comunitario que se hace desde la atención primaria en algunas jurisdicciones, o los avances en las normativas, planificación e implementación de sistemas de información de salud en distintos niveles son ejemplos positivos. El desafío es cómo escalamos estas experiencias exitosas, y cómo logramos que persistan en el tiempo. Sin dudas un primer paso es evitar politizar toda la discusión y, por el contrario, a través de una discusión técnica con participación de todos los actores, incluyendo a representantes de la comunidad, lograr un acuerdo político básico que nos permita avanzar en un plan a largo plazo.
Solo con objetivos claros y acuerdos duraderos en torno a estas grandes líneas tendremos la posibilidad de tener un sistema de salud realmente integrado, que contribuya a mejorar la salud de las personas en función de sus necesidades y que sea sustentable. Esa sería una transformación que aporte real valor a la sociedad.
Dr. Gastón Perman
[1] Habitualmente se habla de sistema de salud como sinónimo de servicios de salud, aunque el primero es mucho más amplio. En este texto también se adopta (incorrectamente) este significado restrictivo de sistema de salud como equivalente de los servicios de salud.
[2] Organización Mundial de la Salud. Marco sobre servicios de salud integrados y centrados en la persona. 69.ª Asamblea Mundial de la Salud. A69/39. 15 de Abril de 2016.