Fabián Vítolo

A pesar del progreso en la aplicación del pensamiento sistémico al trabajo clínico, sigue existiendo un enfoque del error como un problema clínico-profesional que debe ser “arreglado”, y que ese arreglo debe quedar exclusivamente en manos de los profesionales de la salud, que son quienes conocen el sistema. La psicología, la ingeniería y la sociología y otros conocimientos necesarios para abordar los profundos problemas sistémicos asociados a los daños accidentales a menudo se han simplificado y reducido a un conjunto de técnicas y herramientas que pasan por alto detalles importantes que no consideran la complejidad de los sistemas.

Desde hace años que los principales referentes de la ingeniería en factores humanos del mundo nos vienen advirtiendo a quienes nos dedicamos a la seguridad del paciente que estamos haciendo muchas cosas mal y aplicando erróneamente y de manera casi amateur los principios, estándares y métodos de esta disciplina. Estos mismos autores nos llaman a desafiar muchos de los mitos y malentendidos que continúan prevaleciendo, principalmente entre los especialistas en seguridad y los líderes de las organizaciones de salud. Nos invitan a «desaprender» mucho de lo que hemos aprendido. Entre estos mitos obstinadamente sostenidos se encuentran:

El mito de la excelencia individual

En sistemas socio-técnicos tan complejos como la asistencia sanitaria, la relación entre las partes y su interacción con el ambiente es más importante que las partes mismas. No alcanza con apelar a que los individuos se “esfuercen más” o “tengan más cuidado”, ya que los resultados clínicos dependen de la colaboraciòn de muchas personas en un amplio número de disciplinas. Asimismo, los intentos por mejorar la atención únicamente a través de la capacitación sólo conducirán, en el mejor de los casos, a progresos menores y fugaces. Si realmente queremos avanzar en la prevención y reducción del daño a los pacientes, el entorno de atenciòn médica debe diseñarse teniendo en cuenta las capacidades y limitaciones humanas.

El mito del sistema perfecto

Cuando se produce un daño, existe la tendencia a creer que su ocurrencia fue una excepción en un sistema que de otra manera sería seguro. Sin embargo, una amplia evidencia observacional demuestra que los sistemas clínicos están lejos de ser perfectos y requieren una amplia gama de soluciones y ajustes de los prestadores todos los días para tener éxito. Este mito se sostiene en que los sistemas pueden ser o hacerse esencialmente seguros. En otras palabras, el objetivo sería lograr que el sistema se pareciese a un tanque blindado. Sin embargo, los sistemas complejos son esencialmente inseguros. Más bien son las personas a distintos niveles de la organización las que generan seguridad utilizando herramientas y tecnología, balanceando su utilización entre objetivos que compiten. La seguridad es lo que el personal hace todos los días, es creada por la gente y es dinámica. No es una propiedad estática del sistema.

El mito de que procesos confiables garantizan la seguridad

En los sistemas complejos, la seguridad es una propiedad emergente de todo el sistema, mientras que la confiabilidad es una propiedad de los componentes individuales del sistema. Cada componente puede funcionar exactamente como se espera (confiabilidad), pero sus complejas interacciones pueden conducir a un sistema inseguro. Esto fue los que enseñaron grandes accidentes como el Challenger o Three Miles Island (accidente nuclear en los EE.UU). Si bien se puede aprender mucho de otros sectores, es importante reconocer que la atención de la salud es diferente en cuanto a su alcance y complejidad. Un piloto maneja durante años un mismo tipo de avión, mientras que un médicoen un día puede ver a decenas de pacientes distintos.

El mito del “error humano”

Como las personas siempre están implicadas en accidentes, se ha asumido que «eliminar» el error humano evitaría daños. De hecho, el mismo término “factores humanos” se presta a veces a la confusión, y muchos no iniciados – cuando escuchan que un accidente se debió a un factor humano-, interpretan que el evento ocurrió por las acciones de alguien, de un “humano culpable” que se equivocó. Sin embargo, más allá de la definición de factores humanos que se quiera adoptar, la disciplina rechaza de plano la noción de que sea una persona o grupo de personas en particular quienes deban cargar con toda la culpa por los errores que se cometen en el marco de sistemas socio-técnicos complejos. La premisa de esta visión es que estos sistemas son construcciones humanas y, por lo tanto, las mismas deben estar diseñadas para que los humanos las utilicen. Cualquier error que ocurra por parte del usuario es, por lo tanto, atribuible al diseño del sistema; esto reconoce entonces que, al momento de diseñar el sistema, no se consideraron en profundidad aspectos cognitivos o de conducta para evitar las circunstancias que condujeron al error.

El mito de la estandarización y el control de la variación

Otra perturbación de estos mitos es la necesidad de controlar la variación humana individual y el omnipresente llamado a la «estandarización». Sin embargo, dado que cada paciente es diferente, cada unidad, cada especialidad y cada organización también es diferente, la variación no solo es necesaria, sino que es una parte esencial de la atención centrada en el paciente. El secreto está en estandarizar sabiamente todo lo que realmente se pueda estandarizar reduciendo la variabilidad innecesaria, pero permitiendo la variabilidad que es indispensable para poder adaptarse a situaciones cambiantes. La eliminaciòn de todo tipo de variabilidad evitaría la ocurrencia de muchas cosas malas, pero tambièn de muchas cosas buenas.

El mito del “Cero Daño”

Aunque el «cero daño” puede ser una aspiración válida, es por naturaleza, inalcanzable. La atención de la salud es una tarea compleja y de alto riesgo. Es imposible que las cosas salgan bien el 100% de las veces. En cambio, los riesgos, los costos y la cantidad de pacientes que tratamos deben negociarse entre sí. Un sistema en el que se pudiera lograr cero daños tendría una carga financiera tan enorme y tendría un efecto tan profundo en la prestación de atención que fallaría de muchas otras formas. Debe señalarse sin embargo que el “Daño 0” se menciona como uno de los objetivos estrategicos del Plan de Acción Global de la OMS 2020-2030 en seguridad del paciente, si bien lo plantea como una visión o una filosofía y no como un objetivo concreto.

El mito del determinismo lineal

Otra suposición falaz es que el proceso y el resultado están directamente relacionados; por lo tanto, un buen resultado significa que todo salió bien (y por lo tanto el proceso no necesita mayor atención), mientras que un mal resultado se debe a que algo salió mal en el proceso, y por lo tanto se debe investigar. La ciencia de la seguridad ha demostrado la insuficiencia de estos supuestos. Muchas cosas pueden salir mal en la atención de un paciente, pero pocas afectan los resultados, porque las personas en el sistema siempre se están adaptando a las demandas del momento y realizando ajustes en formas que las tecnologías, las políticas y los procesos no lo hacen-. Por eso, si decimos que uno cada 10 pacientes es dañado por el sistema, la contracara es que 9 de cada 10 evolucionan bien, pese a las enormes dificultades a las que se enfrenta el personal de salud. Sin embargo, si bien tenemos cierta idea de por qué las cosas salen mal, nos falta mucha comprensión de por qué la mayoria de las veces salen bien y, ciertamente no es por el cumplimiento a rajatabla de normas….

Para derribar estos mitos, resulta imperativo que todo el personal sanitario conozca los aspectos básicos de la ingenierìa en factores humanos y reconozca su impacto sobre el trabajo diario. Un profesional de la salud que no comprende los principios básicos de los factores humanos es como un infectólogo que no sabe nada de microbiología.

Lamentablemente, son muy pocas las oportunidades que ofrecen las actuales currículas de grado y posgrado para profundizar los conocimientos sobre este tema, y su estudio está quedando limitado a un pequeño núcleo cerrado de personas (especialistas en factores humanos, en calidad y seguridad, en gestión, etc.). Necesitamos universalizar estos conceptos a toda la fuerza de trabajo.

Dr. Fabián Vítolo, 2021