Licenciada en Relaciones Institucionales y Pública (UADE).
Maestría en Sistemas de Salud y Seguridad Social (ISALUD).
Dos veces Diputada de la Nación por la CABA.
Ex Presidenta de la Comisión de Salud y Acción Social de la Cámara de Diputados de la Nación.
Ex Presidenta del IOSFA (Instituto de Obra Social de las Fuerzas Armadas y de Seguridad) Ministerio de Defensa de la Nación.
En la actualidad Secretaria de Previsión Social y Salud en el Circulo de Legisladores Nacionales.
La sanidad en la agencia de la región metropolitana de Buenos Aires
Hacia un sistema de salud del área Metropolitana
En estos tiempos se habla de las oportunidades que dejará la pos pandemia para retomar en la agenda pública el análisis y debate de ideas para acordar entre todos los sectores la reforma estructural del Sistema de Salud de la Argentina.
Es nuestro propósito, con estas líneas, llamar la atención sobre la necesidad de incorporar a éste debate, en particular, el Sistema de Salud en el Área Metropolitana de Buenos Aires y conformar la “Región Sanitaria Metropolitana de Buenos Aires”, incluyéndola para su gobernanza en la Agencia que se propone en el proyecto de ley que se debatirá en el Congreso de la Nación.
Como nunca antes, con la pandemia quedaron en evidencia las dificultades, las debilidades y las desigualdades de nuestro sistema sanitario, como producto de la segmentación, fragmentación y falta de una clara rectoría del Ministerio de Salud de la Nación. Se manifestó con toda crudeza la falta de Rectoría del Ministerio de Salud y de gobernanza para una eficiente gestión sanitaria, que debía articularse con todos los distritos provinciales y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en el marco de las complejidades que presenta nuestro país, donde la salud es federal.
Las dificultades que nos trajo la falta de rectoría, de articulación y de gobernanza en el Área Metropolitana de Buenos Aires quedaron en evidencia cuando hubo que tomar medidas de restricción de la circulación y aislamiento social frente al avance del virus del COVID-19.
Es verdad que la definición de políticas de salud son potestad de cada una de las provincias y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ya que se trata de una potestad que no ha sido delegada por éstas en la Nación. Pero autonomía no es sinónimo de laissez faire y mucho menos, cuando el contexto nos obliga a estar a la altura de las circunstancias y poner al bien común por encima del bien individual.
Más allá de que la pandemia ha sido, y es todavía, un verdadero reto para el sistema de salud pudo ser (y todavía puede serlo) una oportunidad para identificar las fortalezas y debilidades de nuestro sistema de salud y poner en marcha una reforma que permita profundizar esas fortalezas y reducir las debilidades.
No es novedad que la oferta de servicios de atención, tanto de Atención Primaria como a nivel hospitalario son disímiles a ambos lados de la General Paz. Por un lado, el sistema público de salud de CABA cuenta con Centros de Atención Primaria (CAPs) en todas sus comunas y con 33 hospitales de agudos para dar respuesta a una población de casi 3 millones de habitantes. Por su parte, en la Provincia de Buenos Aires conviven hospitales de media y alta complejidad (algunos de jurisdicción provincial y otros, municipal) y CAPs, cuya oferta no guarda relación con la distribución de la población que debiera ser la beneficiaria de esos centros de atención.
Pero las asimetrías en la oferta de servicios de salud no se limitan al sector público. Los prestadores privados de salud (clínicas y sanatorios), que brindan sus servicios a los afiliados de las obras sociales y de las empresas de medicina prepaga, se encuentran mayoritariamente en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y en la zona norte del Conurbano Bonaerense.
Esa complejidad de la oferta de servicios de salud requiere de una aceitada articulación y de una fuerte rectoría, sobre todo en momentos de fuertes tormentas. Tan cierto es que en una orquesta cada instrumento toca su partitura de manera “autónoma”, como que todos ellos se subordinan a las órdenes de un solo director de orquesta. Esto así porque la melodía es finalmente la justa combinación de los sonidos y de los “momentos” de cada uno de esos instrumentos.
Lamentablemente, durante la pandemia no solo cada instrumento tocó la partitura a su manera, sino que en algunos lugares del teatro no se llegó a escuchar la música por falta de instrumentos. Es verdad que el sistema de salud argentino presenta una alta complejidad organizativa y de funcionamiento, pero también es verdad que no es el único país donde la salud es federal, hay más de un sector financiador y más de un sector prestador. Ello nos lleva a pensar que la complejidad es una situación necesaria pero no suficiente para explicar el descalabro que hemos vivido durante años y que se ha profundizado a niveles inaceptables durante la crisis sanitaria del COVID-19.
Desde que se declaró la pandemia del SARS-CoV2, los millones de personas que vivimos en la denominada Región Metropolitana de Buenos Aires (integrada por CABA y cuarenta municipios de la Provincia de Buenos Aires) hemos visto y padecido cómo las decisiones que se tomaban en cada jurisdicción afectaban finalmente la vida de los habitantes de la otra.
Por un lado, los habitantes de esta región estuvimos, y estamos, sometidos a tensiones que afectan nuestra vida cotidiana, en términos de libertad de circulación, autorización para trabajar y hasta la posibilidad de que los estudiantes pudieran concurrir a las escuelas. Pero es justo destacar también, que en ocasiones, hubo voluntad política para acordar y tomar decisiones en conjunto para las jurisdicciones involucradas.
No es necesario mencionar cuáles de esos momentos favorecieron la incertidumbre de la población y cuáles otros, aportaron un poco de piedad en medio de tanto dolor.
HACIA UN SISTEMA DE SALUD DEL AREA METROPOLITANA
Mencionaremos algunos conceptos sobre áreas metropolitanas y Agencias como modelos de articulación y gobernanza:
Se definen áreas metropolitanas como aquellas áreas urbanas funcionales con una población mayor al millón de habitantes, que tienen grandes oportunidades de innovación y transformación, pero que también se ven amenazadas por graves problemas de gestión que se manifiestan en desigualdades sociales. En el caso puntual del Área que tratamos produce el 40% del PIB del país, con una población cercana al 40% de habitantes, aunque con graves falencias sociales, exclusión y desigualdad. Y manifiesta desigualdad de género.
La ciudad limitada por sus “competencias y fronteras administrativas no puede gestionar eficazmente los impactos y las tensiones que enfrenta, especialmente lo relacionado con las tensiones sociales, medioambientales, la falta de agua potable, la falta de viviendas dignas, las desigualdades sociales y económicas, las dificultades y barreras para el acceso a la salud y la educación”. Estas Prioridades fueron planteadas como objetivos de las agendas globales como la Nueva Agenda Urbana o la Agenda 2030 (1).
En las sesiones preparatorias Hábitat III y la Communauté Métropolitaine de Montreal (CMM), se celebraron Conferencias Temáticas de Áreas Metropolitanas de Montreal donde se aprobó la “Declaración de Montreal sobre las Áreas Metropolitanas”, éste documento de 2015 señala los déficit de éstas Áreas y llama a los Estados a Reconocer su importancia política y a conceder marcos jurídicos y financiamiento a las grandes aglomeraciones urbanas. Así en Quito en el año 2016 se aprueba la Nueva Agenda Urbana (NAU).
La GOBERNANZA Metropolitana es un concepto que se analiza desde los años 1990 y refiere a la capacidad de hacer frente a los retos de las aglomeraciones urbanas, se diferencia de la noción de “gobierno” por una visión más amplia que incluye el papel del sector público, pero también del privado en su gobernabilidad.
Brorraz y Le Galés, 2001.350: Define como “un proceso de de coordinación de actores, de grupos sociales y de instituciones con la intención de alcanzar unos objetivos debatidos que se han discutido colectivamente y se han definido en entorno fragmentados” y cuyo resultado tiene impacto directo sobre la vida, las normas y la estructura social de las ciudades y ciudadanos de nuestras metrópolis. (2)
Hay varios modelos de Gobernanza Metropolitana, y el propósito de estas líneas, como ya dijimos al comienzo, es llamar la atención y promover el debate de éste tema extremadamente complejo , pero no imposible que es la Gobernanza en la Región Metropolitana de Buenos Aires, que en esto tiempos ha sido puesto a prueba y ha demostrado su fragilidad y carencias para resolver los problemas de planificación, de estrategias de articulación del trabajo conjunto para hacer más oportuno, eficiente, eficaz y equitativo el acceso a los servicios de salud de ésta gran región metropolitana.
En el Congreso de la Nación fue presentado en junio del 2020, un proyecto de ley de creación de la Agencia para la Región Metropolitana de Buenos Aires, de autoría de las diputados Facundo Suarez Lastra UCR JxC de Ciudad Autónoma de Buenos Aires y de Fabio Quetlas , UCR-JxC de Provincia de Buenos Aires. El mismo trata de la creación de una Agencia para la Región Metropolitana de Buenos Aires como ente descentralizado interjurisdiccional. Integrada por el Estado Nacional, la Provincia de Buenos Aires, la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y con la participación de los 40 Municipios de la Región Metropolitana, para avanzar en los lineamientos de políticas públicas de alcance regional.
La Agencia tiene como objeto “favorecer la articulación, planeamiento, diseño, ejecución, fiscalización y control de políticas públicas de carácter interjurisdiccional respecto de temas centrales del área metropolitana, para dar respuestas coordinadas e integral a los problemas tanto presentes como futuros”.
Entre los múltiples temas de su incumbencia está la Salud, y promueve un modelo de gobernanza metropolitana, consolidándose como un sujeto que sea capaz de organizar una gestión regional para los problemas que le son comunes que caracterizan a metrópolis como el AMBA, que contribuya a evitar la superposición tanto de estructuras como de competencias que acentúan la ineficiencia en el gasto e ineficiencia en la gestión para proveer servicios en una región que presenta grandes desigualdades y carencias.
La Agencia que se propone en el proyecto de Ley, no significa crear un nuevo nivel de gobierno metropolitano, tampoco un nuevo nivel de representación política, ni que dispute poder con los representantes políticos territoriales. Lo que se propone es un organismo colegiado integrado por representantes de los Estados: Nacional, de Provincia de Buenos Aires y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, junto con los 40 Intendentes que componen la Región Metropolitana de Buenos Aires.
Podemos encontrar modelos similares al propuesto, en la Agencia Metropolitana de Barcelona, donde por ejemplo la ciudad de Barcelona y sus áreas metropolitanas norte y sur pasaron a ser “una única unidad territorial” a partir del 1 de junio del 2020. Otro modelo similar lo encontramos en el EnReD de Córdoba. También podemos ver otros ejemplos en la Región Metropolitana de San Pablo Brasil, también conocida como Grande Sao Paulo, reúne 39 municipios del Estado de Sao Paulo, la Ley Federal N° 13.089 sancionada en 2015, determina que todas las regiones metropolitanas y aglomeraciones urbanas brasileñas desarrollen sus Planes Integrados de Desarrollo Urbano (PDUI). Otro ejemplo es el Área Metropolitana del Valle de Aburrá Colombia y así muchas otras en diferentes países.
La Constitución Nacional del 94, incorporó la factibilidad de nuevas formas de organización para lograr gobernanza que sea adecuada a la región, también incorporó la posibilidad de formar regiones y estableció los alcances de la autonomía municipal. Estableció un nuevo gobierno autónomo para la Ciudad de Buenos Aires, entre otras.
A nivel Provincial Santa Fe sancionó la Ley N° 13.532 del 2016 que habilito a las ciudades y comunas metropolitanas de las 5 regiones a constituir Entes de Coordinación Metropolitana.
El AMBA cuenta en su historia con antecedentes en materia de coordinación, la Corporación Mercado Central en 1967, el CEAMSE en 1977 para la gestión de residuos sólidos urbanos, la Comisión Nacional del área Metropolitana en 1987 por Decreto 2064/87, la ACUMAR en 2006 por Ley 26.168/06, para la gestión de la Cuenca Matanza-Riachuelo, la Agencia Metropolitana de Transporte, el Gabinete Metropolitano en 2015, que es un ámbito de cooperación no formalizado entre la CBA y la PBA, y la Comisión Consultiva del AMBA (COCAMBA) en el ámbito del Ministerio del Interior en 2016.
Estos institutos han involucrado diferentes actores con distintos éxitos, sin embargo debe señalarse que la institucionalidad metropolitana es un proceso que requiere tiempo y consensos y no implica necesariamente la creación de órganos burocráticos administrativos.
Hay trabajos y estudios muy importantes de diagnóstico y planificación, realizados en distintos momentos, es importante mencionar:
“Lineamientos Estratégicos para la Región Metropolitana de Buenos Aires” de 2006 (3) trabajo realizado en la provincia de Buenos Aires, que en el año 2016 se volvió a debatir su actualización en un ciclo con la participación de los gobiernos de la Ciudad, de la Provincia, de Nación, de organizaciones especializadas de la sociedad civil, organismos internacionales y académicos (4), que coincidieron y concluyeron en diagnosticar la “necesidad de fortalecer los ámbitos de coordinación de políticas en el AMBA, revirtiendo una tendencia histórica que condujo a un crecimiento disperso y desigual de la región” .Este estudio ya proponía un Modelo de Pacto Estratégico para una Agencia Metropolitana : pacto estratégico = agencia promotora = sistema de gestión.
En diciembre de 2018 concluye el trabajo encarado por el Ministerio del Interior de la Nación denominado “UEC.Interior-DAMI -Programa de Desarrollo de Áreas Metropolitanas del Interior- financiado con el préstamo 3780/OC-AR del BID, Área Metropolitana de Buenos Aires”. Donde se propone como proyecto Priorizado: el Desarrollo de una Red Integrada de Servicios de Salud en el AMBA. El relevamiento de los efectores de primer nivel de atención de la provincia de Buenos Aires. Definición del Área Metropolitana de Buenos Aires. Convenio Marco de Colaboración entre CABA y PBA. Decreto 1090/2018 – Creación de Red Pública de Salud AMBA.
Red Pública de Salud del AMBA: Basada en los lineamientos de una iniciativa de la OMS y la OPS, se propuso desarrollar una Red Integrada de Servicios de Salud (RISS), “de complejidad biomédica creciente, basada en las necesidades de la población con una atención primaria de salud adaptada a las características del territorio y articulada con otros organismos del estado y de la sociedad civil con el fin de seguir el proceso social de la salud. Y garantizar así a los habitantes del AMBA accesibilidad universal, equitativa, integral y oportuna a los servicios de salud que garantice la continuidad de cuidados en diferentes niveles de complejidad, contribuyendo de ésta manera a la calidad de vida y salud de la región”.
La Red Pública de Salud del AMBA tuvo un gran impulso en su puesta en marcha en los años 2018 y 2019 atendiendo a una población de aproximadamente 6,5 millones de personas registrada en los servicios de salud públicos, y la adhesión de 22 Municipios. Creemos que este RISS debe continuar su implementación en todos los Municipios de la Región Metropolitana, incorporándose éste importante avance realizado en APS, como así también la nueva ampliación de los servicios de atención médica de emergencia como el SAME Provincia y continuar con la implementación de la Historia Clínica Digital, como un activo en funcionamiento hacia la Temática Sanitaria de la Agencia.
Nuestra Propuesta, ya mencionada, es sensibilizar a todos los Actores involucrados para promover un amplio debate sobre la necesidad de crear una Agencia Metropolitana que institucionalice los acuerdos necesarios para el AMBA. Un instrumento institucional simple que encare procesos complejos, donde las relaciones de gobernanza multinivel dan cuenta de relaciones verticales y horizontales. Las Relaciones Horizontales se refieren a la necesaria articulación entre intereses públicos y privados lo cual es central para la construcción de gobernanza, al igual que la participación de pluralidad de actores es requisito indispensable. Las Relaciones Verticales refieren a las relaciones entre los diferentes niveles jurisdiccionales, Nación, Provincia; Ciudad y Municipios.
Es indispensable la participación amplia, abierta y generosa de los tres subsectores de la Salud de nuestro País y de la Región.
Los Subsectores Público, de Obras Sociales Nacionales y Provinciales y el Privado junto a los Actores de la Sociedad Civil debemos animarnos y ser capaces de dar el salto cualitativo hacia la construcción de un nuevo Sistema Sanitario para la Región Metropolita de Buenos Aires, mejorando la calidad de vida de sus habitantes, cuya precariedad, fragilidad y carencias puso en evidencia la pandemia del SARS CoV 2.
Resulta evidente que formalizar un sistema sanitario integrado para el AMBA llevará sin dudas a mejorar la equidad en el acceso a la salud de la población tanto en calidad como en oportunidad. Conseguir un sistema integrado es permitir que cada ciudadano tenga una respuesta equivalente a su necesidad evitando el efecto indeseable que los especialistas en la materia dan en llamar “efecto código postal”, es decir recibir según su domicilio.
No es fácil, pero tampoco imposible.
Lic. Cristina Guevara- Diputada Nacional (MC)
Referencias:
(1) La Declaración de Montreal: Promover la cooperación metropolitana para un desarrollo urbano sostenible.
(2) Publicación del curso “Repensar la gobernanza metropolitana” co-organizado por metrópolis FUOC, Fundación para la Universitat Oberta de Catalunya
(4) https://www.cippec.org/wp-content/uploads/2017/03/985.pdf
– Ministerio del interior, Obras Publicas y Vivienda de la Nación – UEC.Interior Programa de Desarrollo de Áreas Metropolitanas del Interior (DAMI), Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA) 2018.
– Organización Panamericana de la Salud (OPS) y Organización Mundial de la Salud (OMS) Transformando los servicios de salud hacia redes integradas – Elementos esenciales para fortalecer un modelo de atención hacia el acceso universal a servicios de calidad en la Argentina 2017.