Armando Mariano Reale

Enfoque desde la población

El concepto de necesidad, a pesar de su aparente sencillez, requiere ser conceptualizado en orden a las distintas características socioeconómicas y culturales de la población.

En el Contexto de la Salud Pública dicho concepto puede tener una acepción individual y otra colectiva, que hacen referencia a situaciones que deben modificarse, hacia resultados y beneficios con un criterio de asignación de recursos en relación al principio de equidad.

Hay una dialéctica que se establece entre necesidades, demanda y oferta de servicios que cuando no están en equilibrio transforma en demanda deseos y aspiraciones en necesidades a expensas de aquéllos que la tienen.

No siempre, ni es obligado que coincidan las necesidades definidas por los expertos, con la expresada o con la percibida por las personas o por una comunidad. El arte de la gestión debe hallar las coincidencias porque se trata de un proceso dinámico y evolutivo, que en la medida que se van satisfaciendo unas aparecen otras, El problema está en definir el límite para evitar que deseo, expectativas e intereses comerciales se transformen en necesidades.

Cuando la necesidad afecta a la población mundial, como en el caso de la pandemia, la necesidad es universal, con lo que el comportamiento y las acciones se globalizan pese a que son afectados por la capacidad de compra de los países y el sesgo comercial de los laboratorios y productores de elementos de uso sanitario.

En cambio en los sistemas de cobertura de servicios médicos, de múltiples cajas y segmentación de la población, según fuera su situación socioeconómica, las necesidades muestran distintas prioridades, en la medida que la relación entre las necesidades, la demanda y la oferta, plantee distintos escenarios que requieren distintas formas de intervención.

1. Necesidades sin demanda ni oferta. La prioridad está en atender las necesidades básicas, imprescindibles para el desarrollo de la vida y su supervivencia. La rectoría jurisdiccional debe asegurar la concurrencia de otros ministerios, así como la previsión presupuestaria correspondiente. El éxito llegará cuando se hagan manifiestas las necesidades en materia de seguridad y protección.

2. Necesidades con demanda sin oferta. La accesibilidad se encuentra afectada por distintas causas, geográficas, económicas, insuficiente capacidad resolutiva de los servicios de atención, defectos de calidad o restricciones a la provisión de servicios.

3. Necesidades con oferta sin demanda. Es una especie de suicidio social. Es la población que más necesita de la promoción y educación.

4. Las demandas innecesarias sin oferta son las presiones. Es la alternativa que muestra la pérdida de solidaridad y la segmentación de la cobertura.

5. Las demandas transformadas en necesidades a sobrepasado el marco regulatorio con gran predominio del mercado

6. La oferta creciente inicia el camino al derroche de los recursos .

7. Equilibrio. Entender las verdaderas necesidades de la población, requiere también asociarlas a la posibilidad real y sostenible de cubrirlas, a través de una adaptación a los recursos

En definitiva no es cuestión de discutir los listados de cobertura, sino como se gestionan en relación a la población.

Necesidad de evaluar la necesidad

Hoy más que nunca se viven tiempos inciertos y a pesar de los avances científicos y tecnológicos, las intercomunicaciones, la globalización, entre otras causas, el ser humano no ha podido librarse del miedo. Si bien la evolución nos ha provisto la capacidad para superarlo, lo ha hecho de manera desigual. Esto se evidencia particularmente en momentos en que la pandemia por el SARS-COV2-COVID19 afectó al mundo entero poniendo de manifiesto claramente nuestra condición. La con fianza en sí mismo es el recurso que hace al ser humano capaz de gestionar las incertidumbres, pero lamentablemente los efectos que produce la pandemia en un país desarrollado o en un país en vías de desarrollo o peor aún en un país subdesarrollado no son los mismos. Estamos obligados a enfrentar la desigualdad en un escenario de mayor vulnerabilidad.

Desde el comienzo de la pandemia la sociedad ha sido presa fácil de los medios de comunicación y las redes sociales, acrecentando los miedos y la incertidumbre por el posible colapso del sistema de salud, que evidencia las falencias de los recursos humanos, el agotamiento del personal de salud que lideran la batalla, la dificultad para equipar de tecnología y camas intensivas para hacer frente a esta situación. A ello se suma la dificultad para la adquisición de vacunas y las disposiciones para su aplicación, debido al desabastecimiento.

Donabedian sugirió que la necesidad es simplemente una condición que requiere un servicio. Agregó que la necesidad se explica mejor en términos de la perspectiva a partir de la cual se la asume. Así, es posible identificar tres perspectivas básicas: 1) Las de los beneficiarios; 2) La de los que deben proveer servicios; 3) La de la sociedad en general.

Al evaluar las necesidades es primordial tener claro los objetivos, los que pueden compendiarse en los siguientes:

1. Generar políticas públicas. Definir prioridades de acción e identificar las áreas en donde es necesario asignar recursos para enfrentar las desigualdades existentes.

2. Evaluación de programas. La determinación de las necesidades puede servir como medida ex ante y ex post del estado de salud en la evaluación del programa.

3. Prevención y promoción. La determinación de las necesidades tiene como objetivos explícitos minimizar o reducir aquéllas no satisfechas y optimizar la distribución de los recursos para disminuir la prevalencia de las patologías que afecten el tejido social y la economía de un país.

La información sobre las necesidades en salud se traducen en los requerimientos de servicios, y éstos a su vez, en requerimientos de recursos, a cuyo efecto es indispensable tomar en consideración la eficiencia, la efectividad y la eficacia. Resulta oportuno señalar que en salud también debe analizarse la demanda, toda vez que su expansión contribuye a perpetuar las desigualdades existentes, ya que la información procede del uso real del servicio según lo informan los proveedores de dichos servicios, mientras que la información sobre la evaluación de las necesidades reflejan tanto el uso real como el potencial por que proceden de los mismos usuarios.

Hablar de evaluar necesidades requiere intercambio de in formación, análisis de la realidad, debate de los distintos puntos de vista y de consenso entre los diferentes actores.

Armando Mariano Reale – Alejandra Arias

Largo es el camino de la enseñanza por medio de la teoría; breve y eficaz por medio del ejemplo.
(Séneca)

La supervivencia de una organización depende fundamentalmente de tres cuestiones. Una es la comprensión de sí misma y su entorno, así como de la selección de los medios para alcanzar resultados, o sea, planificar. La otra es diferenciar un Sistema de Salud de un Sistema de Atención Médica que comprende a Instituciones, a las personas, a los recursos y a los instrumentos implicados en la prestación de los servicios médicos, los que de alguna manera contribuyen a la función de Salud Pública. En tercer lugar habrá que distinguir la administración concentrada en el cumplimiento normativo, de la gestión más preocupada por resolver problemas.

Con estos conceptos, finalizando el año 1979 me hice cargo de la Gerencia de Prestaciones del INSSJyP. Analicé las distintas realidades en la provisión de servicios entre el interior del país y en el área Metropolitana. En uno el pago por acto médico era una forma de distribuir el presupuesto asignado haciéndose manifiestas las ventajas de esta modalidad de retribución al profesional. La capacidad de negociación y la ayuda para controlar el gasto resultaban fundamentales, tema que puede ser objeto de otro artículo. La otra realidad era la del AM donde se contrastaban Clínicas por el valor de una cápita estimada sobre costos sanatoriales, valor que resultaba en una considerable diferencia con las calculadas a los valores de los Nomencladores.

Los Hospitales de la ciudad de Buenos Aires fueron contratados para atender los rechazos con formados que producían las Clínicas y Sanatorios, abonándose según los valores del Nomenclador Municipal con un 30% de bonificación. Este fue el primer problema que se me presentó ya que facilitaba la selección de pacientes de una población con una demanda del 70% de admisiones de urgencia. Con ello ser favorecía al sector privado que ofrecía un incremento en la población asignada, funcionando como un intermediario en detrimento del Sector Público.

Frente a la libre elección en el interior del país, los beneficiarios del Área Metropolitana estaban cautivos de los establecimientos contratados que prestaban los servicios con médicos generalmente asalariados o con insuficiente remuneración. En consecuencia el grado de insatisfacción era profundo y los defectos de calidad en cuanto a suficiencia y oportunidad de la atención se hacían evidentes, en tanto que las quejas por la atención y los reclamos en materia de reintegros, ocupaban a auditores y abogados.

Modificar la forma de pago hubiera sido un destino como ocurrió en los años 90. Por tal razón consideré que la aplicación de incentivos, el estímulo a la competencia, ciertas modificaciones contractuales y la contratación directa de los Hospitales Públicos, montados sobre un Programa de Auditoría Médica era el modelo de intervención para introducir y alcanzar cambio.

La dificultad que se presentó estaba en el frente interno que por distintas razones hacían observaciones, algunas en función de sus competencias gerenciales. Por un lado había que evitar la fragmentación de los procesos porque suponía un esfuerzo de coordinación innecesario y por otra parte asegurar y sostener la organización por niveles de atención. L a Gerencia de Sistemas ante la aprobación del Plan aceptó el reto para evitar una contratación externa. La Gerencia de Economía y Finanzas, a la sazón la más refractaria, cedió cuando se explicó la manera de aplicar los incentivos de manera gradual en la medida que se logren y se sostenga las mejoras, a través de las evaluaciones y mediciones mensuales de indicadores que comparaban el desempeños de los proveedores. En otras palabras, la asignación de incentivos a cada uno de los 32 Establecimientos serían distintos por lo que resultaría prácticamente imposible que todos llegaran al 20% de incremento del valor capitado al mismo tiempo.

Así nació el Programa de Evaluación Concurrente (PEC) y la Guía de Acreditación Periódica (GAP) sobre los que el Dr. Ricardo Otero describió con claridad como Programa de Auditoría Médica.

Cabe señalar otros aspectos: 1) Los datos se debía tomar de las HC con lo que se estimulaba su correcta confección; 2) Los resultados de las evaluaciones se informaban en reuniones mensuales con los Directores de los Establecimientos que identificados por un código podían compararse con los demás. Muchos de ellos se presentaban a posteriori solicitando asesoría para mejorar su puntuación; 3) En el ranking mostraba un interesante desempeño de los Hospitales, algunos ocupando los primeros lugares; 4) La confección de protocolos de atención para los diagnósticos frecuentes introdujo uniformidad en las calificaciones por parte de los auditores; 5) La misión de los Auditores era la de señalar los desvíos a la dirección o a las jefaturas para su corrección. Por tal razón se administraba una rotación llevando los que habían logrado mejoras en el desempeño de un establecimiento a otros que se observaban estancados; 6) Los indicadores de referencia era el mejor de los observados y no el considerado óptimo, de modo tal que expresaran la realidad del proceso de atención y posibilitaba la competencia

En materia de contratos se estableció que el cupo de beneficiarios asignado por establecimiento no debería ser superior al 50/60% de la capacidad instalada para evitar crear dependencias, en tanto que los incentivos debían distribuirse en el personal por ser los determinantes de la calidad de atención. Los establecimientos con capacidad y disponibilidad en Alta Complejidad tenían un Convenio adicional para la derivación de casos lo que permitió que aceptaran cupos capitados y servía como un incentivo adicional que se abonaba por módulos.

También conseguí que los Hospitales reciban el presupuesto correspondiente a su población beneficiaria, que se interrumpió porque un Secretario de Salud Pública decidió que él era el distribuidor de los ingresos, con lo que la aplicación de incentivos no se hizo posible, lo que afectó el desempeño.

Las nuevas autoridades me alejaron del cargo y si bien pensaban mantener el Programa por muestreo, en realidad lo dieron por terminado y pasó a la historia. Muchos fueron los colaboradores pero quiero destacar los insustituibles aportes de los Dres. O´Donnell y Borini. En setiembre de 1985 la Academia Nacional de Medicina otorgó el Premio al Mejor Trabajo Original realizado en la República Argentina sobre temas “Médico-Científico”

Armando Mariano Reale