Contador. Economista de la UNLP, posgraduado en Planificación Y Políticas Públicas en CEPAL-ILPES.

Se desempeñó en organismos públicos nacionales, provinciales y municipales de Argentina y fue asesor internacional en varios países de América Latina y el Caribe desarrollando programas de cooperación técnica y financiera.

Investigador y docente de posgrado en UBA, Universidad de Bologna y Universidad Austral.

11-08-2021

Fragmentación, Segmentación y Gobernanza: tres dimensiones para la reforma

Alberto Bozzolo - Columna para el Grupo PAIS

Tres dimensiones para la reforma

  1. El Grupo PAIS y la reforma en salud

Estas notas pretenden recuperar el interés del Grupo en aspectos estructurales del sistema sanitario argentino y desarrollar una línea de actividad que proponga la formulación de un Plan Integrado de Salud, bajo la coordinación del Gobierno Nacional y el acuerdo de los Gobiernos Provinciales.

El equipo que se aboque a formular el Plan debería analizar y evaluar los problemas de organización y gestión de instituciones prestadoras públicas, privadas y de la seguridad social y proponer programas de reforma estructurales tendientes a consolidar un sistema público que coordine con los demás operadores del sistema sanitario.

Lo que solemos denominar macro, meso y micro gestión resulta en un mecanismo interrelacionado del Sistema, de manera que las reformas estructurales de las que hablamos, permitirían coordinar la gestión de las instituciones sanitarias involucradas. En ese sentido, hay consenso en que el país ha desarrollado un sistema muy atomizado, poco integrado, lo que genera ineficiencias de conjunto.

Nos referimos a tres problemas en los que parece haber coincidencias en su importancia: la “fragmentación”, la “segmentación” y la falta de “gobernanza efectiva” del Sector.

  1. Reforma recientes en la Región

En los últimos 30 años se han gestado un conjunto de reformas estructurales en países de la región latinoamericana. Éstas parecen haber sido impulsados por crisis económicas y demandas de mayor equidad y acceso a derechos fundamentales por parte de la población. Así podemos mencionar las reformas encaradas por los gobiernos de Colombia, México, Costa Rica, Chile, Brasil, Uruguay, por dar algunos ejemplos.

En todos los casos, se colocó en el centro de la discusión aspectos tales como el rol de rectoría del Gobierno Nacional, la responsabilidad del Estado en los servicios de Salud, la necesidad de avanzar hacia la cobertura universal, el modelo de atención sanitaria y la fórmula de financiamiento del Sistema, entre otros.

En todos los casos, los gobiernos conformaron equipos técnicos de planificación que analizaron las falencias que presentaban sus sistemas sanitarios evidenciando la necesidad de buscar alternativas de reformas superadoras. En cada país, se analizó la organización institucional y política, el marco normativo y los problemas de gestión para analizar posibles reformas a implementar y los gobiernos establecieron directrices principales que debían ser tenidas en cuenta a la hora de diseñar alternativas de solución. Asimismo, la normativa constitucional, la organización nacional, la relación entre el Estado y el sector privado y la idiosincrasia de sus pueblos, fueron parte del marco de diseño de esas reformas.

  1. a) El caso de Argentina.
    Fragmentación y segmentación

Hemos dicho que un proceso de Reforma del Sistema de Salud debiera analizar, entre otros aspectos, tres temas importantes: la fragmentación, la segmentación y la gobernanza.

El sistema de salud argentino muestra una fuerte fragmentación que perjudica el alcance y la calidad de sus prestaciones, a la vez que lo convierte en demandante de un nivel de recursos desproporcionado frente al nivel de producción de servicios sanitarios generados.

En principio, la fragmentación presenta dos ejes principales que podríamos denominar fragmentación federal y fragmentación institucional. La primera obedece a la organización federal y la segunda resulta producto de haberse generado el subsector de la Seguridad Social y el de la medicina privada, conformando un escenario de multiplicidad de actores de muy distinto carácter jurídico.  Es bueno advertir que estas dos líneas de fragmentación obedecen a procesos históricos y normas de la organización nacional que suponen un carácter estructural, relevante a la hora de evaluar reformas de ese carácter.

Con respecto a la fragmentación federal, debemos decir que la organización federal establecida por la Constitución Nacional de 1853 ha reservado para las Provincias, la incumbencia en materia sanitaria, por no haberlas delegado a la Nación como se hiciera con otras cuestiones en momentos de constituir la Nación. En las reformas que sufriera la Carta Magna hasta la actualidad, no se cambió esa decisión, por lo cual, las cuestiones sanitarias continúan en cabeza de las provincias.

Este marco constitucional ha permitido que las Provincias sean las que concentran el grueso de las actividades sanitarias y la prestación de servicios asistenciales públicos en sus respectivos territorios.

Por lo expuesto, hoy las Provincias tienen a su cargo la prestación de los servicios asistenciales públicos, en sus respectivos territorios. Es así como el país muestra tantos sistemas sanitarios como jurisdicciones provinciales; y debemos recordar que desde 1853 en que 14 provincias dan a luz la organización nacional a la fecha, la Nación ha reconocido 19 nuevas provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, que constituyen estados sub-nacionales con las atribuciones propias, no delegadas a la Nación.

Con respecto a la fragmentación institucional, debemos reconocer tres grandes tipos de actores institucionales que han constituido lo que suele denominarse “subsectores” integrantes del sector salud; (i) el Estado, a cargo de la salud pública, (ii) las denominadas obras sociales, a cargo de las prestaciones sanitarias bajo la forma de seguridad social y (iii) las instituciones privadas actuando individualmente o adoptando la forma de empresas que organizan servicios sanitarios.

Esta fragmentación institucional tiene un efecto de segmentación del sistema, toda vez que tiende a dividir a la sociedad en sectores que son atendidos por cada uno de los actores institucionales que hemos comentado, modificando o limitando el carácter solidario que suelen tener los sistemas exclusivamente públicos o hasta de la seguridad social con obras sociales organizada por actividad.

Es importante aclarar que mientras el Estado, nacional, provincial o municipal, presta servicios sanitarios en instalaciones propias, con equipamiento propio y personal perteneciente a las distintas organizaciones públicas del ámbito sanitario, los otros dos tipos de operadores lo hacen, en gran medida, contratando con prestadores privados en los que delegan la atención sanitaria de sus afiliados y asociados.

En materia de prestaciones públicas, las tres jurisdicciones tienen responsabilidades diferentes. El Estado Nacional es “autoridad rectora” y “garante” del Sistema. Por su parte, las provincias y sus municipios son responsables de las prestaciones sanitarias en sus respectivas jurisdicciones.

Sin perjuicio de esta distribución jurisdiccional de responsabilidades sanitarias y por diferentes razones históricas, la Nación ha mantenido algún nivel de prestación directa a la población; ejemplo de estas actividades son: (i) el mantenimiento de un pequeño grupo de hospitales e institutos sanitarios bajo su órbita; (ii) la asociación con otras jurisdicciones para crear o hacerse cargo de los denominados Hospitales SAMIC; y (iii)  el desarrollo de actividades de apoyo a los sistemas sanitarios provinciales a través de los denominados “Programas Verticales”.

  1. b) Gobernanza y rol de rectoría.

Un sistema con tantos actores de distinta naturaleza jurídica, en un país federal con tres jurisdicciones, la variedad y cantidad de instituciones de la seguridad social, requiere normas y organización que aseguren un marco de gobernanza importante que permita al Estado Nacional ejercer la rectoría y esté en capacidad de hacer efectiva la garantía del sistema.

Desde su creación en 1949, el Ministerio de Salud de la Nación a un perfil institucional cambiante que acompañó cambios en la organización del sistema, con una etapa de construcción y gestión de un parque hospitalario nacional en todo el territorio, la descentralización iniciada en los ´70  transfirió a los hospitales a las  provincias hasta definir un nuevo perfil prestador desde los primeros años de este siglo  con la creación de los Hospitales SAMIC en asociación con otras jurisdicciones y el desarrollo de actividades de apoyo a los sistemas sanitarios provinciales a través de los denominados “Programas Verticales”. Un programa de reforma debe pensar el rol del Ministerio de Salud en un nuevo esquema y adecuar el perfil de la organización y sus capacidades técnicas que aseguren gobernabilidad a todo el sistema.

  1. c) Primeras ideas a considerar
    (basado en un documento interno para el Grupo PAIS, elaborado con Daniel Manoukian)

Avanzar hacia un modelo integrado que asegure el acceso universal al derecho a la salud con calidad y equidad. Para ello proponemos que el Gobierno Nacional a través del Ministerio de Salud de la Nación convoque a los gobiernos provinciales a la formulación de un Plan Integral de Salud que articule las capacidades sanitarias provinciales y municipales y trace los lineamientos de un sistema sanitario federal coordinado y articulado, basado en redes de atención orientadas a asumir la salud en clave de derecho esencial y equidad en todo el territorio de la Nación.

Rediseñar y fortalecer con recursos técnicos el Consejo Federal de Salud (COFESA), creado por ley 22373 (*) de 1981 podría ser la plataforma de concertación que permita alcanzar acuerdos federales para el diseño del Plan Integral de Salud, generando capacidades de gobernanza institucional y características sistémicas del sistema sanitario argentino. Diseño de organización y modalidad de gestión integrada debería ser el nuevo paradigma.

Establecer con claridad la rectoría sanitaria nacional en cabeza del Ministerio de Salud de la Nación, garantizando gobernabilidad al sistema y asegurando la orientación de las actividades del PAMI y de la Superintendencia de Servicios de Salud, y la forma en que esos organismos deberán generar sinergias con la estructura sanitaria federal.

Fortalecer las actividades de planificación de recursos humanos sanitarios, como factor estratégico del sistema de salud, apoyando a las provincias en las políticas de formación y disposición de esos recursos, en función de las modalidades de atención en red que se definan e implementen.

Propiciar instancias de articulación dentro de cada jurisdicción que apunten a la construcción de un sistema integrado que dé cuenta del objetivo primario ya mencionado. En este sentido, proponemos avanzar desde cada provincia apuntando a mejorar la gobernanza y capacidad de cada una, reuniendo progresivamente el consenso necesario para el fortalecimiento del conjunto nacional.

Alberto Bozzolo, 2021

 (*)  https://www.argentina.gob.ar/normativa/nacional/ley-22373-195911/texto